撫順市人民政府關于印發撫順市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知

撫順市人民政府文件

撫政發〔2019〕13號

撫順市人民政府關于印發撫順市整合                

城鄉居民醫療保險制度實施方案的通知                

各縣、區人民政府，撫順經濟開發區、高新技術產業開發區管委會，市政府各部門、各直屬單位：

現將《撫順市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

撫順市人民政府       

2019年10月1日       

（此件公開發布）

撫順市整合城鄉居民醫療保險制度實施方案                

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號） 和《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》（遼政發〔2019〕12號）精神，積極穩妥推進我市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度的整合，建立完善統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標要求

（一）總體要求。認真落實中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現有統籌層次、制度體系、經辦方式的基礎上，整合城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制，優化職能配置和機構設置，實現制度政策有效銜接、機構人員平穩整合、基金資產安全整合、信息數據有機整合。確保整合期間工作不斷，隊伍不亂。在全市范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。

（二）基本原則。

1. 統一體制、完善政策。將新型農村合作醫療經辦管理服務職能整合到醫保經辦部門。完善相關制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇和大病保險待遇，實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。

2. 積極穩妥、有序銜接。有序推進政策、基金、信息系統及機構和人員整合。加強整合前后各項工作的銜接，妥善處理制度整合中出現的各種問題，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保新制度平穩入軌運行。

3. 強化監管、規范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確保基金安全平穩運行。

4. 健全機制、提升效能。健全城鄉居民醫療服務監控系統，加強監督管理服務能力建設，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，實現精準化、規范化、標準化管理。

（三）目標任務。2019 年底前，完成做實市級統籌、整合經辦服務、統一信息系統等各項準備工作；2020年1月1日起，全面實施統一的城鄉居民醫保制度，在市級行政區域內實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的統一。

二、工作任務

（一）完成審計工作。由市、縣兩級醫保部門牽頭組織，委托市審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，做到責任明確、底數清楚。

（二）整合資源和機構。新型農村合作醫療經辦職能并入城鎮居民基本醫療保險經辦機構。

（三）整合兩項基金。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金累計負結余和 2019年按權責發生的各類資金缺口，按原隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。整合期間，除按規定結算支付城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人員醫療費用外，不得自行制定出臺政策。

（四）整合信息系統。加大資金投入，建立統一的城鄉居民基本醫療保險信息管理系統。整合原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療數據，建立統一的城鄉居民基本醫療保險數據庫。全面推進基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結算。完善異地就醫直接結算信息系統，實施統一的管理辦法和經辦流程，將提供異地就醫結算服務納入定點醫療機構服務協議內容。

（五）整合政策制度。

1. 參保范圍。包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按規定參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。確保參保率不低于現有水平。

2. 統籌方式。城鄉居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，實行市級統籌。2019年底前，在市級行政區域內實現基金管理、政策制度、醫療服務協議管理、經辦服務、信息系統的統一，并設立市級城鄉居民醫保基金財政專戶（或財政專戶分賬戶）,實現基金統收統支，全面做實城鄉居民醫保市級統籌。

3. 籌資方式。城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。統籌考慮城鄉居民醫療保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的成年及未成年居民（包括學生）個人繳費標準，整合后城鄉居民實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。對城鄉低保對象、特困人員以及建檔立卡貧困人口等貧困群體參保的個人繳費部分，繼續按規定給予補助。

4. 保障待遇。執行遼寧省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目目錄及相關規定。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉居民保障待遇，統一保障范圍和支付標準，完善門診和住院保障政策，為參保人員提供公平的基本醫療保障。穩定住院保障水平，合理確定城鄉居民醫保起付線、支付比例、最高支付限額等待遇標準。政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，對統籌區域內符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，促進分級診療。進一步完善城鄉居民醫保門診保障政策，建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌和支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷。妥善處理整合前特殊保障政策，做好過渡與銜接，穩定待遇預期，防止泛福利化傾向。

5. 支付方式。結合基金預算管理，全面推行以總額控制下的按病種分值付費方式為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。控制醫療費用不合理增長。

（六）整合定點機構。按照“先納入、后規范”的原則，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構（含村衛生室），整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。并在2019年底前，按協議管理的有關要求完成信息系統接入和服務協議簽訂等工作。

三、實施步驟

（一）制定工作方案。2019年9月底前，依據《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》，制定我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實施方案，報省醫療保障局備案。（責任單位：市醫保局）

（二）做好審計工作。2019年11月底前，市、縣兩級完成本級城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作。（責任單位：市審計局；配合單位：縣（區）政府、市醫保局、市財政局）

（三）整合資源機構。加快推進市本級醫保中心和縣區醫保分中心的組建工作。完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療經辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產、檔案、信息數據等整合工作。整合過程中，要加強醫療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經辦管理機構體系。（責任單位：市醫保局;配合單位：縣（區）政府、市委編辦、市衛健委、市財政局、市社保中心）

（四）整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，根據城鄉居民基本醫療保險政策，抓緊完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理信息系統整合和改造升級工作。 （責任單位：市大數據中心;配合單位：市醫保局、市社保中心）

（五）整合基本險政策制度。為保持政策連續性和整合工作平穩過渡，在整合過程中原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2019年底前，全市統一制定出臺城鄉居民基本醫療保險政策。自2020年1月  1日起，按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費，并統一按新政策享受待遇。（責任單位：市醫保局;配合單位：各縣（區）政府，市衛健委、市財政局）

（六）整合兩項基金。2019年底前，完成城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金整合工作。由市級財政完成城鄉居民醫療保險基金財政專戶設立工作。市財政及各縣區要將審計確認的城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險歷年結余資金全部劃撥至市財政城鄉居民醫療保險基金財政專戶。城鄉居民醫療保險個人繳費收入按規定征繳流程劃轉市財政專戶；中央、省、市、縣承擔的城鄉居民財政補助資金按規定時限統一歸集到市財政城鄉居民基本醫療保險基金賬戶。（責任單位：各縣（區）政府、市財政局;配合單位：市醫保局、市社保中心）

（七）整合大病保險政策制度。在市級行政區域內統一籌資標準、待遇政策和管理服務。統一城鄉居民大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定;城鄉年居民大病保險最低支付比例不低于60%,合規醫療費用每增加5萬元支付比例提高5%,最高支付比例控制在70%；城鄉居民大病保險醫療費用補償不設封頂線。2019年底前，完成城鄉居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險結余資金統一劃入 2020年城鄉居民大病保險費。加強對商業保險公司市場服務行為監管，促進商業保險機構提高管理服務效率，優化服務流程，全面實現一單制結算。（責任單位：市醫保局;配合單位：市財政局、市銀保監分局）

四、組織保障

（一）加強組織領導。整合城鄉居民醫保制度是深化醫藥衛生體制改革，推進醫療、醫保、醫藥聯動改革的重要工作任務。關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各級政府、各有關部門要充分認識此項工作的重要意義，精心組織、統籌推進，落實好人員和經費保障，確保整合工作平穩有序推進。

（二）明確責任分工。各單位要各司其職，同頻共振，合力推進整合工作。市醫保部門牽頭負責城鄉居民醫保制度整合工作的組織實施，做好政策制定、業務指導、組織協調等工作; 機構編制部門要在理順管理體制、完善機構設置方面發揮職能作用;市政府辦公室負責協調解決整合后經辦機構的辦公場地；稅務部門要做好參保居民的繳費工作，與醫保經辦機構緊密配合，盡快實現信息共享; 財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作；衛生健康部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為，協助做好統一基金管理和經辦機構整合等工作；審計部門負責指導做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的整合審計工作；保監部門要加強對承辦城鄉居民大病保險商業保險機構的經營資質審查、服務質量和市場行為監管；大數據部門要協助做好城鄉居民醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作;教育、民政和扶貧等部門要協助做好特定群體的參保組織工作，提供特定群體信息數據。

（三）強化督導調度。各縣（區）要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進情況月報告制度，各縣（區）于每月 25 日向市醫療保障局報告工作進展情況。

（四）做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義，營造良好的社會氛圍，合理引導社會預期。全面準確解讀有關政策，積極學習借鑒各地先進經驗做法，扎實穩妥做好各項工作，確保整合工作順利推進。

（五）嚴肅整合紀律。各單位要嚴明政治紀律，把思想統一到整合城鄉居民基本醫療保險制度工作決策部署上來。嚴肅財經紀律，完整保存社會保險基金預算或財務收支計劃、預算執行情況、決算、財務報告、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他與社會保險基金管理有關的文字資料和數據庫。禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷毀。不得轉移、隱匿社會保險基金資產，不得改變社保基金和資產的用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監察、審計、財政、醫保部門要切實加強紀律執行情況監督檢查，加強對醫療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫療保險違法違規行為。